1-я гарадская клінічная бальніца

11.04.2024

Гестацыйны цукровы дыябет (далей - ГСД) або дыябет цяжарных - гэта захворванне, пры якім узровень цукру ў крыві ўпершыню павялічваецца падчас цяжарнасці, і прыходзіць у норму пасля родаў. Пры гэтым лічбы цукру не адпавядаюць крытэрам "маніфестнага" цукровага дыябету (СД).

Чаму ўзнікае ГСД?

Інсулін-гармон, які выпрацоўваецца падстраўнікавай залозай. Яго мэта - "загнаць" глюкозу ў клетку, каб даць клетцы энергію, пры гэтым захаваўшы нармальны ўзровень цукру ў крыві. Інсулін працуе як ключ, які адчыняе дзверы. Чалавек паеў - глюкоза ўсмакталася ў кроў - падстраўнікавая вылучыла інсулін - інсулін даставіў глюкозу ў клеткі.

У час цяжарнасці гэты баланс парушаецца. З кожным днём нарастае инсулинорезистентность - т., е. неадчувальнасць клетак да інсуліну. Інсуліну дастатковая колькасць, ён стукае ў клеткі, каб даць ім глюкозу, але дзверы яму ніхто не адчыняе. Адпаведна цукар у крыві павялічваецца. Галоўную ролю ў гэтым працэсе гуляюць так званыя контринсулярные гармоны: гармоны, якія выпрацоўваюцца плацэнтай (плацэнтарны лактаген і прогестерон) і гармоны маці (картызол, эстрагены, пролактін), канцэнтрацыя якіх у крыві таксама ўзрастае з павелічэннем тэрміну цяжарнасці.

Инсулинорезистентность пагаршаецца павелічэннем каларыйнасці прымаемай маці ежы, зніжэннем фізічнай актыўнасці, а таксама дадаткам вагі. Фраза, што падчас цяжарнасці трэба есці за дваіх, гэта не проста міф, гэта небяспечны міф.

Пры спадчыннай схільнасці да цукровага дыябету 2 тыпу, пры наяўнасці атлусцення, сэкрэцыя інсуліну становіцца недастатковай для пераадолення инсулинорезистентности, што прыводзіць да з'яўлення гіперглікеміі (павышэння ўзроўню цукру ў крыві). У выніку ўсяго вышэйпералічанага ўзровень глюкозы ў крыві цяжарных жанчын павялічваецца.

Высокі цукар крыві падчас цяжарнасці негатыўна адбіваецца як на здароўі самой жанчыны, так і на стане плёну, таму патрабуе своечасовай дыягностыкі, а ў далейшым карэкцыі.

Фактары і групы рызыкі развіцця ГСД.

1. Цяжарнасць сама па сабе з'яўляецца фактарам рызыкі развіцця ГСД

2. Да групы рызыкі адносяцца цяжарныя:

• з залішняй масай цела або атлусценнем (ІМТ (індэкс масы цела) вышэй за 25 кг/м2 - рызыка падвойваецца, вышэй за 30 - патройваецца);
• са шматплоднай цяжарнасцю; - пасля ЭКА (экстракарпаральнага апладнення);
• старэйшыя за 30 гадоў;
• з полікістознымі яечнікамі;
• з вялікай дадаткам вагі ў сапраўдную цяжарнасць;
• якія маюць блізкіх сваякоў, хворых на цукровы дыябет;
• З абцяжараным анамнезам у папярэднія цяжарнасці - ГСД, нараджэнне дзіцяці масай звыш 4000 г, унутрычэраўнай гібеллю плёну.

Ускладненні цяжарнасці.

Калі ГСД своечасова не выяўлены або будучая мама не прымае ніякіх дзеянняў па яго лячэнні, то значна часцей развіваюцца такія ўскладненні цяжарнасці, як:

- Мнагаводдзі (за кошт поліўрыя плёну і раздражнення плодной бурбалкі высокімі канцэнтрацыямі цукру, бо цукар выдатна пранікае праз плацэнту);

- буйныя памеры плёну (за кошт лішку цукру ў плёну адбываецца адклад тлушчу ў вобласці грудзей і жывата);

- унутрычэраўным інфікаванне плёну (дзе шмат цукру, там заўсёды з'явяцца бактэрыі);

- узнікненне дыябетычнай фетапатыі;

- Преэклампсия - павышэнне артэрыяльнага ціску, з'яўленне бялку ў мачы;

- унутрычэраўная гібель плёну.

Апроч усяго вышэйпералічанага ў родах павялічваецца частата кесарава перасекі з прычыны буйных памераў плёну, павялічваецца рызыка радавога траўматызму маці і дзіцяці.

У пасляродавым перыядзе высокія рызыкі:

- гіпаглікеміі (нізкі цукар крыві), а гэта рызыка паразы сардэчна-сасудзістай сістэмы і цэнтральнай нервовай сістэмы нованароджанага;

- парушэнні дыхання ў нованароджанага. Чаму? Таму што інсулін маці праз плацэнту не пранікае, а глюкоза лёгка пранікае. Падстраўнікавая залоза дзіцяці пачынае вылучаць большую колькасць інсуліну, каб засвоіць глюкозу і нармалізаваць узровень цукру ў плёну. Адсюль буйныя памеры дзіцяці. А пасля родаў ужо няма столькі цукру, а падстраўнікавая залоза прывыкла выдзяляць шмат інсуліну, вось адсюль і часта ўзнікаюць гіпаглікеміі ў нованароджанага.

А ці існуюць аддаленыя наступствы ГСД для маці і дзіцяці?

Вядома існуюць.

Дыягностыка ГСД.

У большасці выпадкаў ГСД не праяўляецца клінічнай карцінай, характэрнай для дэбюту цукровага дыябету, ці сімптомы гіперглікеміі могуць расцэньвацца пацыенткай як праявы цяжарнасці, напрыклад, частае мачавыпусканне. Лекар павінен актыўна выяўляць скаргі, злучаныя з гіперглікеміяй.

1-ы этап - вызначэнне глюкозы вянознай плазмы нашча (пасля папярэдняга галадання на працягу не менш за 8 гадзін і не больш за 14 гадзін) пры першым звароце цяжарнай да лекара любой спецыяльнасці (акушэра-гінеколага, тэрапеўта, лекара агульнай практыкі) на тэрміне цяжарнасці з 6 -7 да 24 тыдня для выключэння парушэння вугляводнага абмену. Вызначэнне глюкозы праводзіцца толькі ў вянознай плазме. Забаронена выкарыстанне індывідуальных глюкометраў для вызначэння глюкозы крыві.

2-й этап - правядзенне пераральнага глюкозаталерантнага тэсту (далей - ПГТТ) з 75 г глюкозы. Гэта даследаванне з'яўляецца бяспечным нагрузачным дыягнастычным тэстам для выяўлення парушэння вугляводнага абмену падчас цяжарнасці. Яго правядзенне рэкамендавана ў тэрміне 24-28 тыдняў цяжарнасці ўсім цяжарным жанчынам без прэгестацыйнага цукровага дыябету, у якіх не было выяўлена парушэнне вугляводнага абмену ў першай палове цяжарнасці.

Рэкамендаваны аптымальны тэрмін для правядзення ПГТТ - 24-28 тыдняў, аднак ён можа быць праведзены аж да 32 тыдні цяжарнасці (высокі рызыка ГСД, памеры плёну па дадзеных УАЗ-табліц ≥ 75 перцентиля, УАЗ-прыкметы дыябетычнай фетапатыі, дыспрапарцыйных памераў плёну), але не пазней. У выпадку выяўлення прыкмет макрасоміі плёну па дадзеных УГД (памеры плёну па дадзеных УАЗ-табліц ≥ 90 перцентиля) на тэрміне 32 тыдні і пазней неабходна вызначэнне глюкозы вянознай плазмы нашча.

ПГТТ - бяспечны нагрузачны дыягнастычны тэст.

Падчас цяжарнасці ў ходзе ПГТТ праводзіцца вызначэнне глюкозы вянознай плазмы: нашча, праз 1 і 2 гадзіны пасля нагрузкі глюкозай.

Супрацьпаказанні да правядзення ПГТТ:

• ГСД / маніфестны цукровы дыябет, устаноўлены да 24 тыдня цяжарнасці;
• Сіндром мальабсорбцыі (сіндром рэзецыяванага страўніка, барыятрычныя аперацыі, дэмпінг-сіндром);
• Ваніты, млоснасць;
• Вострае запаленчае ці інфекцыйнае захворванне;
• Абвастрэнне захворванняў страўнікава-кішачнага гасцінца;
• Строгі пасцельны рэжым у стацыянеры ў сувязі з акушэрскімі ўскладненнямі (пагроза перапынення цяжарнасці, накладанне швоў не шыйку маткі, інфузорыя β2 адрэнаміметкаў, прафілактыкі дыстрэс сіндрому нованароджанага)

Правілы правядзення пераральнага глюкозаталерантнага цеста.

1. На працягу 3 дзён да правядзення цеста варта выконваць звычайны рэжым харчавання і прытрымлівацца для сябе звычайнай фізічнай нагрузкі.
2. Увечары напярэдадні правядзення тэсту павінна быць стандартная вячэра. Апошні прыём ежы ў 20.00-21.00
3. Раніцай неабходна быць у лабараторыі да 8.00, нашча, пасля 8-12 гадзіннага галадання. Праводзіцца першы плот крыві нашча.
4. Затым на працягу 5-10 хвілін трэба выпіць раствораную глюкозы (75 г сухога парашка глюкозы на 250-300 мл цёплай вады). Можна дадаць у раствор сок паловы цытрыны. Выкарыстоўваецца толькі раствор глюкозы! Нельга замяняць глюкозу іншым салодкім пітвом ці ежай.
5. Паўторны плот крыві праводзіцца праз 1 гадзіну і праз 2 гадзіны пасля прыёму глюкозы.
6. Падчас правядзення цеста нельга гуляць. Неабходна зручна сядзець.
7. Лекавыя сродкі, якія ўплываюць на ўзровень глюкозы крыві (полівітаміны, прэпараты жалеза (якія змяшчаюць вугляводы), глюкакартыкастэроіды, у-адреноблокаторы, у-адрэнаміметыкі), па магчымасці, варта прымаць па заканчэнні тэсту.

Калі паказчыкі ўзроўню цукру ў крыві перавысілі норму нашча, праз гадзіну ці 2 гадзіны, то выстаўляецца дыягназ ГСД. Далей лекар парэкамендуе адмысловую дыету, вядзенне дзённіка самакантролю ўзроўня глюкозы нашча, праз гадзіну пасля ежы і на ноч і дзе будзе адлюстраваная ўжытная жанчынай ежа. Такім чынам давядзецца не менш як 5 разоў за суткі правяраць узровень цукру. Для гэтых мэт суцэль падыдуць глюкометры. Ці, на сённяшні дзень, ёсць больш сучасныя метады кантролю ўзроўню глюкозы ў крыві - сістэма бесперапыннага манітарыраванне глкозы. Гэта мініятурны прыбор, які ўстанаўліваецца жанчыне. На тэлефон жанчына ўстанаўлівае спецыяльны дадатак, якое дазваляе бачыць паказчыкі ўзроўню цукру ў крыві. Прыбор на працягу 5 сутак кожныя паўгадзіны вызначае ўзровень цукру ў крыві, а жанчына на сваім тэлефоне бачыць крывую дынаміку ўзроўню цукру. Гэта больш дакладны метад адзнакі. У 4-й жаночай кансультацыі, Гарадскім цэнтры "Экстрагенітальная паталогія і цяжарнасць", дзе назіраюцца цяжарныя з ГСД, інсулінзалежным усяго горада Мінска, на сённяшні дзень, урач-эндакрынолаг, пры наяўнасці паказанняў, устанаўлівае дадзеную сістэму.

Мэтавыя значэнні ўзроўню глікеміі пры самакантролі пры ГСД (плазма крыві):

- нашча да 5.1 ммоль/л - праз 1 гадзіну пасля ежы да 6.7 ммоль/л - праз 2 гадзіны пасля ежы да 6 ммоль/л

Калі паказчыкі ўзроўню цукру нармалізуюцца на працягу двух тыдняў, то цяжарная застаецца на дыеце. Калі цукры будуць выходзіць за «дапушчальныя» межы, то будзе прызначаны інсулін.

Увага!

- інсулін не прыносіць шкоды ні дзіцяці, ні маці, ён прызначаецца для захавання паўнавартаснага здароўя і маці, і малога;

- інсулін не пранікае праз плацэнту, а вось глюкоза, у адрозненне ад інсуліну, бесперашкодна, лёгка праходзіць ад маці да дзіцяці;

- прывыканні да інсуліну не развіваецца;

- пасля родаў інсулін адмяняецца;

- любыя цукрапаніжальныя таблеткі падчас цяжарнасці проціпаказаныя!

Такім чынам асноўныя прынцыпы лячэння ГСД:

1. Дыета;
2.  Фізічная актыўнасць;
3. Пры неэфектыўнасці папярэдніх 2-х пунктаў - інсулінатэрапія.

Што рабіць жанчыне пасля родаў.

- кансультацыя эндакрынолага

- праз 2 месяцы пасля родаў рэкамендуецца правядзенне ПГТТ з 75 г глюкозы

- планаванне наступнай цяжарнасці пасля кансультацыі эндакрынолага

Дыета. Прынцыпы дыетатэрапіі:

1. Акцэнт на ўжыванне складаных (павольных) вугляводаў (да 55% ад рэкамендуемай сутачнай каларыйнасці ежы) з нізкім утрыманнем тлушчаў (25-30% ад рэкамендуемай каларыйнасці ежы). Складаныя (павольныя) вугляводы - утрымоўваюць крухмал, абалоніну, пекцін, глікаген (хлеб, бабовыя, крупы, макароны, бульба, гародніна, трава, арэхі, зеляніна). Павольна засвойваюцца, даюць адчуванне сытасці (крухмал + абалоніна), рэгулююць працу кішачніка і падтрымліваюць мікрафлору (абалоніна).
2. Нізкавугляводная дыета падчас цяжарнасці НЕ ПАДЫХОДЗІЦЬ (дыета з рэзкім абмежаваннем у рацыёне вугляводаў да 40 г, узмоцненае ўжыванне бялку і расліннай ежы).
3. Абмежаванне каларыйнасці харчавання (пры залішняй масе цела і атлусценні) не менш за 1800 ккал / сут.
4. Колькасць тлушчу не павінна перавышаць 30% сутачнай каларыйнасці харчавання, пры гэтым ужыванне насычаных тлушчаў трэба абмежаваць да 10%, выключыць транстлушчы цалкам (транстлушчы - гэта мадыфікаваныя малекулы, якія з'яўляюцца ў ненасычаных (раслінных) алеях падчас паўторнай высокатэмпературнай апрацоўкі).
5. Сутачная колькасць абалоніны павінна быць не меней 28 г. Абалоніна (харчовыя валокны) - гэта выгляд складаных вугляводаў раслінных прадуктаў. Абалоніна фармуе структуру гародніны, а таксама з'яўляецца матэрыялам для абалонкі збожжа. Харчовых валокнаў шмат у вотруб'і, крупах, зернях, арэхах, любой гародніне і садавіне. Плюсам прадуктаў з абалонінай з'яўляецца іх нізкі глікеміческій індэкс (ГІ).
6. Каб прадухіліць з'яўленне кетонавых целаў, перапынак паміж вячэрай і сняданкам павінен быць не больш за 10 гадзін.
7. Кожны прыём ежы павінен утрымоўваць павольна засваяльныя вугляводы, бялок, мона- і поліненасычаныя тлушчы, харчовыя валокны. Гэта павышае адчувальнасць да інсуліну, спрыяе меншай дадатку ў вазе, зніжае частату прызначае інсулінатэрапіі пры ГСД.

Агульныя рэкамендацыі:

- прымаць ежу 4-5 раз у дзень (прыём вялікай колькасці ежы за адзін раз правакуе ўздым цукру крыві), абмяжоўваць порцыі ежы.

- нельга цалкам выключаць з харчавання вугляводы (крупы, хлеб, макаронныя вырабы, садавіна, ягады, некаторыя віды гародніны, вадкія кісламалочныя прадукты). Перавагу варта аддаваць збожжавай, гародніне і дазволенай садавіне, адмаўляючыся ад салодкага, тоўстага, салёнага.

- павольныя вугляводы варта ўжываць з кожным асноўным прыёмам ежы (сняданак, абед, вячэру).

- поўнасцю выключыць гатовыя сняданкі (мюслі, шматкі, фітнес-батончыкі, кашы хуткага прыгатавання (3-10 хвілін), бялковыя кактэйлі, манную кашу, белы вычышчаны рыс).

- прадукты ў аддзеле "Для дыябетыкаў" не падыходзяць падчас цяжарнасці.

- выключыць любы цукар (белы, карычневы, трысняговы, рафінад, какосавы).

- выключыць белую муку і прадукты з яе, замяніць на цельнозерновые.

- выключыць з рацыёну бананы, вінаград, хурму, вішню, чарэшню, кавун, дыню, замяніць іх не салодкімі яблыкамі, цвёрдымі грушамі, ківі, цытрусавымі.

- выключыць з рацыёну фруктовыя сокі, свежевыжатые сокі, малочныя кактэйлі, кансерваваная садавіна, варэнне, мёд, джэмы.

- крухмалаўтрымоўвальных прадуктаў павінна быць не больш за 100 г на адзін прыём (рыс, пшаніца, кукуруза, бульба, батат, бабовыя, хлеб, бліны, локшына, макароны, кашы, кісялі).

- дазволенай садавіны 100 г (максімум 150 г) на адзін прыём.

- усе абястлушчаныя і нізкатлушчавыя малочныя і кісламалочныя прадукты, як правіла, утрымоўваюць крухмал (просты хуткі вуглявод), таму неабходна замяніць іх на прадукты са звычайным адсоткам тлустасці (5%-7%).

- выпечку і прысмакі (кандытарскія вырабы з транстлушчамі) замяніць на горкі шакалад (больш за 75% какава) 25-30 г у дзень.

- абмежаваць спажыванне чырвонага мяса. - поўнасцю выключыць з рацыёну сасіскі, сардэлькі, каўбасы, карбанаты, вяндліну

- найлепшая кулінарная апрацоўка прадуктаў - падрыхтоўка на пару, варыць, тушыць, запяканне "ў рукаве".

- Неабходную колькасць тлушчаў атрымліваць з правільных жывёл і раслінных прадуктаў (мясамалочная прадукцыя кароў вольнага выпасу, дзікая рыба, яйкі, сыр, тварог, алей, арэхі, бабовыя, аліўкавы алей, алеі халоднага адціску).

- вадкасці рэкамендуецца піць 1-1/5 літра ў дзень.

- выбіраць прадукты з вялікім утрыманнем абалоніны. Абалоніна (або харчовыя валокны) стымулюе працу кішачніка і запавольвае ўсмоктванне залішняга цукру і тлушчу ў кроў. Акрамя таго, прадукты багатыя абалонінай, утрымоўваюць вялікую колькасць вітамінаў і мінералаў.

Прадукты з высокім утрыманнем абалоніны:

- Хлеб і прадукты з цельнозерновые мукі.

- Цельнозерновые крупы (усе крупы шэрага і карычневага колеру - геркулес, аўсяныя крупы, грэчка, ячныя крупы, пярлоўка, булгур, полба, ільняная каша, рыс - дзікі, буры, чырвоны, карычневы).

- Макароны з цвёрдых гатункаў пшаніцы.

- Замарожаныя і свежая гародніна, трава, грыбы, зеляніна.

Гародніна, якую можна есці без абмежавання – шынкі, цукіні, агуркі, шпінат, зялёная фасолю, радыска, спаржа, брокалі, каляровая капуста, зеляніна, салера, салата.

Гэтыя прадукты нізкакаларыйныя, з невялікім утрыманнем вугляводаў. Іх можна ёсць у асноўныя прыёмы ежы і, калі Вы адчуваеце пачуццё голаду. Лепш ужываць гэтыя прадукты ў волкім выглядзе (салаты), прыгатаваныя на пару або адварнымі.

Гародніна, якую трэба абмежаваць – бульба, вараная/тушаная буракі, морква, гарбуз, гарошак, кукуруза.

Пра што кажа наяўнасць ацэтону (кетонавых целаў) у мачы: 

1. Нізкая колькасць вугляводаў у харчаванні.

- вугляводы ў сутачнай колькасці павінны быць не менш за 45%, яны з'яўляюцца асноўнай крыніцай энергіі.

- калі паменшыць ужыванне вугляводаў, то, каб забяспечыць клетку энергіяй, пачнуць распадацца тлушчы і з'явяцца кетонавыя целы ў мачы.

- у выпадку з'яўлення кетонавых целаў у мачы неабходна перагледзець харчаванне ў бок павелічэння колькасці павольных вугляводаў.

     2. Недастатковая колькасць выпітай вадкасці (менш за 1 л у суткі).

     3. Працяглае галаданне больш за 10 гадзін.

     4. Доўгая фізічная актыўнасць.

Глікеміческій індэкс (ГІ)

Глікеміческій індэкс (ГІ ) - гэта паказчык таго, з якой хуткасцю засвойваюцца вугляводы і здольнасці розных прадуктаў харчавання павышаць узровень глюкозы крыві. Прадукты з высокім ГІ спрыяюць хуткаму павышэнню ўзроўню глюкозы ў крыві. Прадукты з нізкім ГІ засвойваюцца павольней, паступова вызваляючы энергію.

- чым менш вугляводаў у прадукце, тым ніжэй будзе глікеміческій індэкс (ГІ).            

- высокі ГІ - вышэй за 70 адз

                  - сярэдні ГІ - 40-70 адз

                  - нізкі ГІ - 10-40 адз

Як знізіць глікеміческій індэкс (ГІ)

- чым больш у ежы, у якую ўваходзяць розныя прадукты, змяшчаецца абалоніны, тым ніжэй будзе сумарны ГІ.

- волкая гародніна і садавіна маюць ніжэйшы ГІ, чым па-тэрмічнаму апрацаваныя (волкая морква – ГІ=35, вараная – ГІ=85).

- бульбяное пюрэ мае больш высокі ГІ, чым вараная ў мундзіры бульбачка. Гэта звязана з рознай ступенню "дэнатуравання" крухмалу ў працэсе варэння бульбы. Наогул, залішняе разварванне любых прадуктаў, якія змяшчаюць крухмал (макарон, збожжавых каш), павялічвае іх ГІ.

- Спалучэнне бялкоў з вугляводамі зніжае агульны ГІ. З аднаго боку, вавёркі запавольваюць усмоктванне вугляводаў у кроў, а з іншага боку, сама прысутнасць вугляводаў спрыяе лепшай засваяльнасці бялкоў.

- чым больш здробнены прадукт, тым вышэй яго ГІ. У асноўным гэта датычыцца збожжавых. Суцэльная грэчка і дробненая маюць розныя ГІ.

- даданне вельмі невялікай колькасці тлушчу да вугляводаў падаўжае час іх засваення і тым самым змяншае ГІ.

- чым даўжэй ежа перажоўваецца, тым павольней засвойваюцца вугляводы.