1-я гарадская клінічная бальніца

Наватворы яечнікаў і цяжарнасць

На сучасным узроўні развіцця медыцынскай навукі не вырашаны праблемы, якія ўзнікаюць пры цяжарнасці, ускладненай опухолевидными адукацыямі яечнікаў. За апошнія некалькі гадоў назіраецца пачашчэнне выпадкаў гэтай паталогіі. Сустракальнасць наватвораў (АЛЕ) яечнікаў у перыяд цяжарнасці складае 0,015-0,5%. Узаемны ўплыў гестацыі і неоплазий яечнікаў варта разглядаць у некалькіх аспектах: якую ролю ў развіцці НС яечнікаў гуляе высокі пры цяжарнасці ўзровень палавых гармонаў, якія асаблівасці канцерогенеза на фоне цяжарнасці, як наватвор паўплывае на рост плёну, ці магчыма пралангіраваць цяжарнасць да тэрміну доношенного ці жыццяздольны і якая магчымасць захавання рэпрадуктыўнай функцыі пасля праведзенага лячэння з нагоды пухлін яечнікаў.

Большасць наватвораў яечнікаў падчас цяжарнасці з'яўляюцца фізіялагічнымі, так званыя рэтэнцыйныя яечнікавых утварэнняў (фалікулярныя, парааварыяльныя, кісты жоўтага цела) яны альбо знікаюць натуральным чынам, альбо з'яўляюцца бессімптомнымі, не павялічваюцца ў памерах, не прыводзяць да ўскладненняў плыні цяжарнасці. Калі пухліннае адукацыю яечнікаў па ўсіх прыкметах дабраякаснае, бессімптомна, то перавага аддаецца дынамічнаму назіранню і не з'яўляецца паказаннем да аператыўнага лячэння. Застаецца дыскутабельным пытанне ці добраякасная дадзеная адукацыя яечніка. Толькі гісталагічнае даследаванне дазваляе вызначыць тып наватворы і яго характарыстыкі, без яго пастаноўка дыягназу немагчымая. Усе астатнія прыкметы - ускосныя і дадатковыя. Гэтыя прыкметы вельмі шматлікія, як правіла, не спецыфічныя, але менавіта імі даводзіцца кіравацца, каб вырашыць пытанне хірургічнага ўмяшання падчас цяжарнасці. Напрыклад, пацвярджэннем кісты жоўтага цела падчас цяжарнасці з'яўляецца характэрная эхаграфічная карціна з актыўным «каранарным» крывацёкам і зніжэннем яго інтэнсіўнасці па меры прагрэсавання цяжарнасці, памяншэнне памераў кісты ва II трыместры цяжарнасці.

Часта падчас цяжарнасці ўзнікаюць текалютеиновые кісты яечнікаў, якія таксама не патрабуюць хірургічнага лячэння. Пасля родоразрешеніе або выдаленні трофобласта яны рэгрэсіруюць на працягу 2-4 месяцаў.

Текалютеиновая кіста яечніка - рэтэнцыйнае адукацыю аварыяльнай тканіны, прадстаўленае атрэзаванымі фалікуламі з пластом текалютеиновых клетак. З'яўленне текалютеиновой кісты, як правіла, бывае спалучана з трофобластической хваробай або медыкаментознай гіперстымуляцыяй авуляцыі. Развіццё текалютеиновых кіст яечнікаў часцей абумоўлена уздзеяннем высокай канцэнтрацыі хорионического гонадотропіна (ХГ), які выклікае гіперстымуляцыю фалікулаў. Радзей прычынай становіцца лютэінавая гіперрэакцыя, звязаная з падвышанай адчувальнасцю фалікулаў да ХГ. Высокі ўзровень ХГ сустракаецца пры шматплоднай цяжарнасці, медыкаментознай стымуляцыі авуляцыі, трофобластической хваробы  (пузырной намеці або хорионэпителиоме), таму ў 25-60% пацыентак з захворваннямі трофобласта дыягнастуюцца текалютеиновые кісты яечнікаў. Лютэінавая гіперрэакцыя, звязаная з падвышанай адчувальнасцю фалікулаў да ХГ, як правіла, генетычная схільнасць.

Адукацыя текалютеиновых кіст яечнікаў адбываецца і пры нармальна працякалай шматплоднай цяжарнасці , гестацыі на фоне цукровага дыябету , гіпертэнзіі , позніх таксікозаў цяжарнасці, рэзус-канфлікту . Наяўнасць текалютеиновых кіст яечнікаў можа выяўляцца нават у нованароджаных; гіганцкія (да 8-12 см у дыяметры) кісты могуць здушваць суседнія органы, выклікаючы кішачную непраходнасць .

Текалютеиновые кісты яечнікаў , як правіла, з сіметрычнай двухбаковай лакалізацыяй. Макраскапічна текалютеиновая кіста выглядае як танкасценная шматкамерная адукацыя, запоўненае светлым або бледна-жоўтым вадкасным змесцівам.

Дыягностыка: пры ўльтрагукавым даследаванні органаў малога таза выяўляюцца тыповыя для текалютеиновых кіст яечнікаў эхаскапічныя прыкметы: шматкамерная структура, гамагеннае змесціва без дадатковых уключэнняў, сіметрычнасць размяшчэння, адсутнасць крывацёку. Наяўнасць асцыту нехарактэрна для текалютеиновых кіст яечнікаў.

Магчымыя ўскладненні рэтэнцыйных яечнікавых утварэнняў назіраюцца толькі ў 8% выпадкаў. Разрыў капсулы, перекрут ножкі , парушэнне харчавання кісты, некроз, крывацёк з'яўляецца паказаннем да аператыўнага ўмяшання. У гэтых выпадках на першы план выступае карціна вострага жывата - раптоўны болевы сіндром, гіпатанія, тахікардыя , ваніты, бледнасць скурных пакроваў. Варта адзначыць, што падчас аперацыі вельмі важна пазбегнуць интраоперационного парыву капсулы пухліны. Пры значным росце кісты яечніка, болевым сіндроме, падазрэнні на злаякаснасць адукацыі хірургічнае лячэнне праводзяць у любым тэрміне цяжарнасці. Па магчымасці планавая аперацыя праводзіцца ў тэрміне не раней за 14-16 тыдняў цяжарнасці, г.зн. пры тэрміне, калі плацэнта ўжо набыла адэкватную гарманальную актыўнасць, дастатковую для падтрымання цяжарнасці нават у выпадку выканання двухбаковай аднексэктаміі.

У крыніцах літаратуры таксама застаюцца дыскусійнымі пытанні аб здольнасці ўжо наяўнага рака яечніка зніжаць тэмпы развіцця падчас цяжарнасці. На думку даследчыкаў, спрыяльнае дзеянне цяжарнасці на працягу пухліннага працэсу дадзенай лакалізацыі звязана з адсутнасцю эндакрыннай стымуляцыі з прычыны зніжэння гарманальнай актыўнасці жоўтага цела, аднак пухліны, з рэцэптарамі да эстрагенаў і прогестерону маюць інтэнсіўны рост падчас цяжарнасці з-за высокіх узроўняў палавых гармонаў. .

Многія аўтары звяртаюць увагу на тое, што дзеянне пухліны на плён і матку праяўляецца пераважна ў механічным уздзеянні. Так, рак яечніка ў большасці выпадкаў з'яўляецца прычынай няправільнага становішча плёну, заўчасных родаў. Пры гэтым падчас вядзення цяжарнасці неабходны пастаянны кантроль над цягам анкалагічнага працэсу з дапамогай УГД і вызначэння анкамаркераў. Варта адзначыць, што своечасовай дыягностыцы, НС яечніка ў гестацыйным перыядзе могуць перашкаджаць характэрныя для цяжарнасці агульныя з ракам біяхімічныя маркеры, такія як хорионический гонадотропіна чалавека (ХГЧ), альфафетопротеин, карциноэмбриональный антыген 125 (CA 125). У цэлым даследнікі адзначаюць, што ў цяжарных з пухлінамі яечнікаў падвышаны рызыка невыношвання, фетоплацентарной недастатковасці і хранічнай унутрычэраўнай гіпаксіі плёну.

У той жа час даказана, што цяжарнасць не ўплывае на працягу памежных пухлін яечніка, У выпадку памежных пухлін яечнікаў на цяжарнасць і роды не ўплывае праведзенае лячэнне ў анамнезе ў выглядзе аднабаковай аднексэктоміі, контралатеральной рэзекцыі яечніка і выдаленні сальніка. Аднак дадзены факт пацвярджаецца толькі ў выпадках I стадыі развіцця захворвання або пры наяўнасці працяглага (2-3 гады) безрэцыдыўнага перыяду.

Патагенетычна абгрунтаваным пры падазрэнні на памежны характар ​​пухліны варта лічыць аднексэктомію на баку паразы, біяпсію яечніка контралатэральнай боку, оментэктомию, узяцце змываў брушнай паражніны і біяпсію вісцаральная брушына не менш чым у 3-4 месцах у станах.

Пры падазрэнні на злаякасную пухліну ранніх стадый аб'ём хірургічнага ўмяшання ўключае аднабаковае выдаленне прыдаткаў маткі, вялікага сальніка, апендэктомію (толькі для муцынозна пухлін) і множную біяпсію брушыны. Матэрыял павінен быць накіраваны на тэрміновае гісталагічнае даследаванне. Паколькі брушына таза, у тым ліку Дугласава прасторы, не можа быць дастаткова добра агледжана і абследавана падчас цяжарнасці на позніх тэрмінах, некаторыя аўтары рэкамендуюць у пасляродавым перыядзе паўторнае хірургічнае ўмяшанне з мэтай рестадирования і ацэнкі стану пухліннага працэсу ў дынаміцы.

Рак яечнікаў падчас цяжарнасці з'яўляецца рэдкім захворваннем. Паколькі большасць выпадкаў дыягнастуецца на ранняй стадыі, хірургічнае лячэнне можа быць абмежавана захаваннем маткі і контрлатэральнага яечніка.

Пацыенткам са стадыямі IA, IB, IC і IIA дадаткова праводзяцца лімфадэнэктамія і хіміятэрапія на аснове прэпаратаў плаціны, хоць парадак лячэння можа абмяркоўвацца. Хіміётэрапію варта пачынаць адразу пасля першаснай цытарэдуктыўнай аперацыі.

Часцей за ўсё сярод злаякасных пухлін яечніка ў цяжарных дыягнастуюцца дысгерміномы (30% ад усіх выпадкаў). На гранулезоклеточные пухліны і пухліны з клетак Сертолі - Лейдзіга прыпадае да 3% усіх наватвораў. Неаплазіі стромой палавога тяжа ў гестацыйны перыяд нярэдка дыягнастуюцца на ранніх стадыях і характарызуюцца павольным ростам і нізкай ступенню злаякаснасці.

Выяўленне падчас цяжарнасці ЗНО (злаякасныя наватворы) неэпітеліяльнага паходжання служыць абсалютным сведчаннем для выканання аператыўнага ўмяшання, якое з'яўляецца першым этапам у тактыцы лячэння. Паказанні да ад'ювантнай хіміятэрапіі такія ж, як і ў няцяжарных пацыентак. Усяго, паводле дадзеных літаратуры, праводзіцца 6 курсаў хіміятэрапіі.

Пры наяўнасці яечнікавая адукацыі на фоне цяжарнасці рашэнне прымаецца індывідуальна ў залежнасці ад памераў і характару пухліны, анамнезу і тэрміна цяжарнасці, аднак існуюць некаторыя агульныя моманты вядзення цяжарных.

Наяўнасць яечнікавых утварэнняў у I і II трыместрах цяжарнасці з'яўляецца паказаннем да аперацыі пры сапраўдных пухлінах яечнікаў або падазрэнні на іх.

У хворых на рак яечнікаў, асацыяваным з цяжарнасцю ў I трыместры, пры дрэнным матчыным прагнозе і ў сувязі з абмежаваным вопытам вядзення дадзенай паталогіі варта аддаць перавагу перапыненне цяжарнасці. З іншага боку, пры настойлівым жаданні пацыенткі захаваць цяжарнасць, пачынаючы са II трыместра, магчыма выкананне аператыўнага ўмяшання ў аб'ёме неаптымальнай цытарэдукцыі. Аптымальны доступ у I трыместры і да 20-га тыдня цяжарнасці - лапараскапія, з 20-га тыдня - лапаратамія. Яечнікавыя адукацыі, выяўленыя ў III трыместры цяжарнасці, выдаляюцца падчас аператыўнага родавырашэння альбо ў пасляродавым перыядзе. Незалежна ад тэрміну цяжарнасці паказаннямі да аператыўнага лячэння з'яўляюцца: падазрэнне на памежны ці злаякасны характар ​​пухліны, хуткі рост наватворы, наяўнасць болевага сіндрому.

З прычыны таго, што для ЗНО яечнікаў характэрны агрэсіўная плынь і хуткаплыннае развіццё да позніх стадый, роды неабходна планаваць раней за 40 тыдняў. Некаторыя спецыялісты падкрэсліваюць, што "правіла 39 тыдняў" для дадзенай катэгорыі пацыентак супрацьпаказана. Аптымальным тэрмінам родавырашэння з'яўляецца 37 тыдняў гестации. Аднак пагаршэнне стану маці можа запатрабаваць родавырашэння і на больш раннім тэрміне. У выпадках дыягнаставання ЗНО пасля 30-га тыдня цяжарнасці праводзіцца адзін курс хіміятэрапіі (але не пазней за 35-ы тыдзень). Далей родавырашанне ажыццяўляецца ў планавым парадку ў 37 тыдняў гестации. Пры правядзенні ў гестацыйны перыяд курсаў хіміятэрапіі неабходна выконваць трохтыднёвы інтэрвал паміж апошнім цыклам прыёму проціпухлінных прэпаратаў і родамі, што прадухіляе ўскладненні, звязаныя з прыгнётам сістэмы крыватвору ў маці і дзіцяці (крывацёку, інфекцыі, анеміі). Калі існуе магчымасць выбару паміж заўчаснымі родамі і курсамі цытастатыкаў ў III трыместры, лепш аддаць перавагу заўчасныя роды і адкласці курсы хіміятэрапіі.

Па нашых назіраннях, заўчасныя роды да 35-га тыдня з'яўляюцца прычынай нараджэння неданошаных, няспелых нованароджаных з высокай рызыкай смяротнасці, развіцця хранічных захворванняў. Правядзенне хіміятэрапіі вядзе да стабілізацыі анкалагічнага працэсу. З'яўляецца магчымасць пралангіраваць цяжарнасць, што, несумненна, спрыяе павышэнню ступені сталасці плёну, нягледзячы на ​​таксічнасць лекавых сродкаў, якія прымяняюцца пры хіміятэрапіі, якія пранікаюць праз плацэнту, але ў большай ступені ўтрымліваюцца ёю і ва II, III трыместры не валодаюць тератогенным эфектам.

У выпадках, калі падчас цяжарнасці дыягнастуецца пагранічнае наватвор або ЗНО на пачатковай стадыі, выконваюцца органазахавальныя аперацыі, якія ствараюць магчымасць захавання фертыльнасці ў пацыентак маладога ўзросту.

Па сучасных звестках, верагоднасць наступлення спантанных цяжарнасцяў пасля дадзеных хірургічных умяшанняў знаходзіцца ў дыяпазоне ад 30 да 60%. Пры немагчымасці цяжараць натуральным шляхам прымяняюцца дапаможныя рэпрадуктыўныя тэхналогіі. Паколькі існуе рызыка развіцця рака ў пакінутым яечніку пасля яго фармакалагічнай стымуляцыі, ад дадзенага метаду імкнуцца адмовіцца. У сувязі з гэтым пажадана атрыманне яйкаклетак у натуральным цыкле. У наш час шырокае ўжыванне знайшлі донарскія яйкаклеткі пры захаванай матцы, а таксама сурагатнае мацярынства.

Рашэнне пытання аб тактыцы вядзення цяжарнасці, тэрміне родавырашэння і проціпухлінным лячэнні жанчын з неаплазіяй яечнікаў павінна прымацца толькі сумесна з анколагам. У першую чаргу ўлічваюцца асаблівасці кожнай пацыенткі з улікам тэрміна цяжарнасці, стадыі захворвання.

Пацыенткам з наватворамі яечнікаў неабходна пільна назірацца акушэр-гінеколагам, анкагінеколагам сумесна, для вырашэння пытання вядзення цяжарнасці і родавырашэння.