1-Я ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

Боль – друг или враг? Исторические аспекты и современные взгляды на обезболивание родов

06.03.2025

Что такое боль и возможна ли жизнь без неё? Это — основа всех эмоций, позволяющая понять ценность различных ситуаций. Негативные эмоции вызваны чувством боли, а положительные — избавлением от неё. В Библии, в Ветхом завете, есть слова: «жене сказал: умножая умножу скорбь твою в беременности твоей; в болезни будешь рождать детей». Так Бог наказал Еву за то, что она искусила Адама. Грех первой женщины передался всем её последовательницам — они были обречены на сильную боль в родах. Но современные медицинские и фармацевтические достижения способны значительно облегчить муки пациентки. Однако учеными-библиографами при анализе еврейских первоисточников было установлено, что еврейское слово «etzev», которое было использовано в цитате выше как «болезнь или боль», имеет и другой перевод - как «труд, усилие». Если отвлечься непосредственно от акта родоразрешения, то боль - это важнейший инструмент адаптации человека к условиям внешней среды. Без чувства боли, наверное, невозможно выживание человеческой цивилизации. Боль - самый главный сигнализатор неблагополучия в организме. Если появляется боль – значит нужно что-то делать с источником этой боли, игнорирование болевых ощущений может привести к катастрофическим последствиям. Однако, с другой стороны, боль сама по себе может стать источником заболевания, например, травматического (болевого шока), вызывать психоэмоциональные расстройства, ухудшить течение болезни, которая её вызвала. Поэтому в современной медицине обезболивающая терапия занимает одно из важнейших мест. Когда выяснена причина боли – приоритетная задача врача, кроме лечения болезни, - максимально возможное облегчение страданий пациента. Врач, ориентируясь на заболевание и психоэмоциональное состояние пациента, должен отыскать ту золотую середину обезболивающей терапии, которая бы вернула больного в более или менее комфортное состояние, но не оказала бы значимых негативных побочных эффектов на его здоровье. Тот же принцип применим и к обезболиванию родов: акушер-гинеколог в соответствии с клинической ситуацией, должен выбрать адекватный метод максимально возможного обезболивания родов, который не имел бы значимого влияния на течение родов, а также и здоровье матери и ребёнка. К примеру, ушивание резаной раны на пальце не обезболивается эндотрахеальным наркозом, так и удовлетворительная переносимость родовых болей не должна обезболиваться инвазивным медикаментозным методом. Интересна история развития обезболивания родов.

Первые попытки обезболивания родов были осуществлены еще в древние времена. В Древнем Египте комнаты, в которых рожали богатые горожанки, окуривали опиатами. В Древнем Риме женщинам во время схваток предлагали выпить спиртовые растворы или маковые отвары. В средние века лекари также предпринимали попытки помочь женщинам в родах. В их арсенал, помимо психологической помощи, входили экстракты опийного мака, конопли и спиртовые настойки.

 Исследования в области акушерской анестезиологии начали появляться только в конце XVIII – начале XIX вв. Настоящую революцию в этой области совершил сэр Джеймс Янг Симпсон (1811-1870), который 19 января 1847 г. предпринял успешную попытку обезболивания родов с помощью эфирного наркоза. 8 ноября 1847г. он успешно применил хлороформ в этих же целях. К удивлению самого Дж. Симпсона общественность критически отнеслась к результатам его исследования. Одной из причин являлась агрессивная реакция религиозных деятелей, которые ссылались на цитату из Священного Писания: «В муках будешь рожать детей своих». В ответ на это Симпсон назвал Бога первым анестезиологом, потому что тот усыпил Адама перед сотворением Евы. В научных кругах его методика также не встретила поддержки, так как патологическое влияние хлороформа и эфиров на здоровье матери и плода изучено не было.

Признание использования анестетиков в акушерстве пришло спустя 10 лет. За это время было накоплено много эмпирических данных, которые подтверждали безопасность использования эфирного наркоза. К тому же расположение общественности было получено благодаря тому факту, что анестезиолог Джон Сноу провел обезболивание родов хлороформом самой королеве Англии Виктории.

Во второй половине XIX в. движение суфражисток добилось изменения подхода к акушерской практике. Приветствовались роды в госпитале под присмотром врача-акушера, обезболивание родов, возможность оперативного разрешения влагалищных родов. К началу XX века анестезия родов проводилась, но довольно нечасто. Причиной были необходимость ведения таких родов высококвалифицированным персоналом и довольно высокая частота летальных исходов, которые связывали с применением хлороформа. В сложившихся условиях логичным развитием анестезиологической практики в акушерстве была разработка менее опасных методов регионарной анестезии.

В 1880 г подданный Российской империи, военный хирург Станислав Сигизмунд Кликович впервые использовал для обезболивания родов закись азота, но широкого применения метод не получил, так как газ был весьма дорогостоящим, и должного технического оснащения для проведения ингаляционного наркоза Россия не имела.

 Анестезиологи совместно с акушерами разработали более простые в применении методы обезболивания: спинномозговую анестезию и «сумеречный сон» (в дальнейшим послужил основой для разработки «лечебного-акушерского сна). В тот период спинномозговая анестезия представляла из себя комбинацию субтерапевтических доз морфия и скопаламина, вводимую под оболочки спинного мозга. После проведения такой процедуры роженицы отмечали значительное снижение болевых ощущений и амнезию.

Следующим этапом развития спинномозговой анестезии было первое в истории успешное применение Оскаром Крайсом 8 июня 1900 г кокаина, введенного интратекальным способом, с целью обезболивания родов. В своих исследованиях Крайс утверждал, что кокаин не оказывает отрицательного действия на сократительную способность матки, хотя признавал, что он приводит к снижению силы потуг во 2 периоде родов у некоторых пациенток. Медицинская общественность не могла согласиться с ним, так как ведущим механизмом регулирования родовой деятельности в ту эпоху считался неврогенный механизм. После значительных достижений в области эндокринологии и физиологии была установлена главенствующая роль гормонов в регуляции родовой деятельности и сократительной способности матки во время родов, также было выявлено прямое супрессирующее действие опиоидов на миометрий, что приводило к ослаблению схваток и повышало риск кровотечения в послеродовом периоде.

В XX веке были разработаны совершенно новые методы регионарной анестезии: пудендальная, цервикальная, паравертебральная блокада. Прогресс наблюдался и в развитии нейроаксиальных методов, появились новые способы интратекального введения анальгетиков: каудальная и эпидуральная блокада. На открытие метода каудальной блокады в 1901 г претендовали одновременно два выдающихся врача: Фернанд Кателин и Жан Сикар. Они представили свои доклады научному сообществу с разницей в неделю. В последствиии работа Кателина была признана более полной и исчерпывающей. Новый виток развитию анестезиологии дал испанский военный хирург Фидель Пейджез в 1921 г, он впервые применил метод поясничной эпидуральной анестезии, он назвал его «метамерическая анестезия». Пейдзеж трагически погиб через два года с момента своего открытия, его работа не была переведена с испанского и была скрыта от медицинской общественности последующие 10 лет.

В 1933 г. Итальянец Доглиотти воскресил идею испанского хирурга. Он подробно осветил анатомию эпидурального пространства и ввел в практику современный метод введения пункционной иглы «метод утраты сопротивления». Доглиотти заслуженно признан отцом современной эпидуральной анестезии.

Огромному прогрессу в осознании общественностью необходимости проведения обезболивания родов способствовали заявления Папы Римского Пия XII в 1956 и 1957 гг. в которых он признавал, что женщина вовсе не обязана терпеть родовую боль, на чем настаивали все предшествующие католические лидеры. Он опроверг главный аргумент религиозных противников обезболивания родов «в муках будешь рожать детей своих».

С начала 60-х гг.  XX метод эпидуральной анестезии в акушерстве стал ведущим и находится в постоянном развитии. Выделяют три ведущих направления исследований в этой области: 1) поиск местного анестетика, оказывающего минимальное влияние на состояние плода и родовую деятельность 2) поиск оптимальной методики применения местных анестетиков 3) разработка более совершенных и безопасных принадлежностей, необходимых для осуществления пункции и катетеризации эпидурального пространства.

Особое внимание следует уделить модификации эпидурального обезболивания родов в XX-XXI веках. Одним из родоначальников этого направления анестезиологии является Роберт Эндрю Хингсон, его вклад в развитие метода был весомым, но он рекомендовал слишком высокие дозы анестетиков, в связи с чем частым явлением были такие осложнения, как артериальная гипотония и избыточная моторная блокада. Хингсон первым в США применил лидокаин (1949 г.). В последствии Джон Джозеф Боника, автор первого учебника по акушерской анестезиологии уменьшил дозу лидокаина, предлагаемую Хигсоном и добился значительного снижения доли осложнений. С. М. Шнайдер спустя 20 лет после разработки Хигса, также рекомендовал снижение уже не только дозы, но и концентрации лидокаина. В дальнейшим постоянно велся поиск наиболее адекватных способов обезболивания родов, который привел к дальнейшей эволюции метода эпидуральной анальгезии от болюсного введения местных анестетиков до разработки новых модификаций эпидуральной анальгезии – постоянная эпидуральная инфузионная анальгезия и эпидуральная анальгезия, контролируемая пациенткой.

Постепенное снижение дозы анестетика привело к тому, что показателем критерием качественно проведенного обезболивания родов стало умение проводить эпидуральную анальгезию так, чтобы роженица могла вставать с кровати и активно передвигаться.  Так родилась идея нового подхода к эпидуральной анестезии родов – «подвижность в родах.  Наибольший интерес в наши дни проявляется и к спинальной анальгезии родов, и к комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии.

Современное акушерство располагает весьма значительным арсеналом эффективных медикаментозных и немедикаментозных методов обезболивания родов. К немедикаментозным методам относят парнёрство в родах, активное положение роженицы во время родов, массаж и самомассаж, гидротерапию, ЛФК, музыкотерапию, иглорефлексотерапию, различные виды физиотерапии, физиопсихопрофилактику родовых болей во время беременности. К медикаментозным методам относят внутривенное или внутримышечное введение нестероидных анальгетиков, спазмолитиков, наркотических анальгетиков и транквилизаторов. В задачу врача входит, подобрать для конкретной роженицы, максимально безопасный и эффективный метод обезболивания родов.

В заключении хочется добавить, что, хотя арсенал современных терапевтических средств весьма велик, не стоит ожидать в родах абсолютно комфортного состояния. На сегодняшний день реально достижимая цель акушерской анестезиологии сделать родовые боли легко переносимыми для пациенток, так чтобы роды не вызывали негативных воспоминаний у женщины и не отвратили бы у неё желание попробовать родить ещё раз.

Родовое отделение.

Врач-акушер-гинеколог (заведующий отделением)          Малафеев И.А.