1-Я ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

Современный взгляд на послеоперационный рубец матки

06.03.2025

Общемировой уровень оперативного родоразрешения за последние 15 лет вырос на 21% и продолжает неуклонно возрастать. Несмотря на рекомендации ВОЗ и FIGO по оптимальной частоте кесарева сечения в странах Европы частота родоразрешения путём кесарева сечения варьирует в диапазоне 16,1-56,9%, а в странах Азии и Латинской Америки превышает 60-70%. Высокая частота оперативного родоразрешения приводит к росту числа пациенток репродуктивного возраста с рубцом на матке. Данный показатель также возрастает и к 2023 году достиг 31,8%.

В современном мире отмечается тенденция к повышению частоты кесарева сечения, что связано как с расширением показаний к оперативному родоразрешению, так и с повышением числа первородящих женщин позднего репродуктивного возраста.

Расширение показаний к кесареву сечению ведет к увеличению числа женщин репродуктивного возраста с оперированной маткой. После первого абдоминального родоразрешения от 30% до 60% женщин планируют в будущем беременность. Рубец на матке часто является основным показанием для проведения повторной операции, которая технически более сложная и сопряжена с высоким риском осложнений как со стороны матери, так и плода. Успешные роды через естественные родовые пути с рубцом на матке после кесарева сечения позволяют избежать повторного оперативного вмешательства и связанных с ним возможных осложнений. По данным ряда исследований, роды через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке возможны в 50–87% случаев. Это ставит перед современным акушерством проблему ведения беременности и прогнозирования родоразрешения у женщин с рубцом на матке.

Прогноз естественных родов с рубцом на матке после кесарева сечения определяется функциональным состоянием рубца и оптимальной зрелостью шейки матки, которая является клиническим маркером формирования доминанты родов, играющей основную роль в сложном механизме наступления и регуляции родовой деятельности. При созревании шейки матки происходит «развертывание» нижнего сегмента матки и укорочение длины шейки матки. Несостоятельный рубец на матке вследствие большого количества в рубце соединительной ткани, плохо поддается растяжению и может препятствовать полноценному развертыванию нижнего сегмента матки. Кроме того, изменения ткани в зоне рубца, во всех отделах нижнего сегмента матки, в том числе в области внутреннего зева, могут привести к задержке созревания шейки матки. С помощью ультразвукового и допплерометрического метода исследования были подтверждены преобразования в нижнего сегмента матки и его функциональные изменения, сопровождающееся улучшением кровообращения.

Рубец на матке (Uterine scar) — это ткань, которая образуется при заживлении раны в стенке матки. Он может стать причиной боли, дискомфорта и иногда вызывает проблемы во время беременности.

Образование рубца — это нормальный процесс восстановления тканей, однако во внутренних органах (в том числе и в матке) он может привести к определённым трудностям. Дело в том, что каждый орган состоит из функциональной ткани, а рубец представляет собой соединительную ткань. Таким образом, орган или его часть, в котором образуется рубец, частично утрачивает свои функции.

Причины рубца на матке

Рубец на матке чаще всего возникает после оперативных вмешательств, таких как:

·                      кесарево сечение (КС) — до 84 % случаев (в России почти треть родов проводится с помощью КС);

·                      удаление миомы матки (миомэктомия) — до 12 % случаев (может проходить со вскрытием полости матки и без вскрытия, второй вариант более благоприятный);

·                      рассечение перегородки маточной полости (которой в норме быть не должно) — 4–5 %;

·                      операции по поводу аномалий развития матки (например, удаление рудиментарного рога) — до 1 % 

Кесарево сечение позволяет снизить риск материнской и младенческой смертности, но у него есть ряд последствий. От самых очевидных — потери эластичности и растяжимости маточной ткани в области рубца, до осложнений, ставящих под вопрос последующие беременности. К таким последствиям относят нишу рубца на матке (синонимы — несостоятельный рубец, истомоцеле, маточный дивертикул, дефект рубца, истончение рубца на матке, неполноценный рубец). Такие нарушения повышают риски осложнений во время последующих беременностей и родов (самостоятельные роды после КС возможны при некоторых условиях) и могут быть противопоказанием к вынашиванию беременности.

Осложнения рубца на матке

Рубец на матке может вызвать различные осложнения, среди которых:

·                      Осложнения при беременности — рубец может повышать риск выкидыша, преждевременных родов и задержки развития плода.

·                      Осложнения во время родов — если показания во время первого КС были со стороны плода и рубец состоятелен, то самостоятельные роды возможны, но только под наблюдением врачей.

·                      Аномальное маточное кровотечение — может быть обильным, продолжительным и приводить к анемии. Маточное кровотечение требует медицинского вмешательства и лечения, чтобы предотвратить серьёзные последствия.

·                      Нарушение кровоснабжения тканей матки — может привести к ишемии (недостатку кровоснабжения) и некрозу (отмиранию) тканей. В последнем случае нужно срочно обратиться за медицинской помощью.

·                      Воспалительные процессы — рубец на матке может быть связан с развитием инфекционного процесса, особенно при неполном заживлении раны или воспалении. В этом случае также существенно повышается опасность развития гнойного процесса, что требует своевременного приёма антибиотиков и хирургического вмешательства.

Во время беременности рубец на матке может стать причиной аномалий плаценты, среди которых:

·                      Низкое прикрепление — может привести к преждевременным родам, поскольку в таком случае плацента может переместиться к задней или передней стенке матки.

·                      Предлежание — состояние, при котором плацента полностью или частично покрывает шейку матки, что может привести к кровотечению и повышает риск разрыва рубца.

·                      Приращение — состояние, при котором плацента очень плотно прикреплена к мышечному слою матки. Это может вызывать обильное кровотечение во время или после родов и требует тщательного контроля со стороны врачей.

·                      Врастание в рубец — это серьёзное осложнение, которое требует медицинского вмешательства. Врастание плаценты может вызывать кровотечение во время и после родов, а также повышает риск инфекции и повреждения соседних органов. Ткани плаценты могут прорастать в серозный слой матки, но это бывает крайне редко

Диагностика рубца на матке

Диагностика рубца на матке позволяет определить риски при последующих беременностях и предупредить возможные осложнения. К основным методам диагностики относится сбор анамнеза (истории болезни), осмотр, ультразвуковое исследование (УЗИ), допплерография маточно-плацентарного кровотока, гистероскопия и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Ультразвуковое исследование

УЗИ является основным методом диагностики рубца на матке. При помощи ультразвукового исследования врач оценивает размеры и форму матки, определяет наличие рубца, его локализацию, толщину и структуру. Это позволяет уточнить диагноз, оценить степень рубцовой деформации и принять решение о дальнейших мероприятиях. УЗИ позволяет оценить состояние мышечной стенки и косвенно может подтвердить, какой тканью заместился дефект — мышечной или соединительной.

Допплерография маточно-плацентарного кровотока

Это разновидность УЗИ, которая позволяет оценить состояние кровотока в плаценте и матке. Такое исследование показано при риске аномалий плаценты и/или ухудшения питания плода.

Гистероскопия

Во время обследования врач через шейку матки вводит тонкую гибкую трубку с видеокамерой, чтобы осмотреть внутреннюю полость матки. Этот метод позволяет оценить состояние рубца, выявить его локализацию, степень деформации и присутствие других патологических изменений, если они есть.

Магнитно-резонансная томография

МРТ позволяет получить детализированное изображение внутренних структур матки и рубца. Это наиболее информативный метод, так как позволяет оценить площадь рубца (что очень важно), его расположение и взаимодействие с окружающими тканями. МРТ также помогает исключить другие патологические состояния, напоминающие рубец на матке (инородные тела, синехии и др.).

При данной патологии МРТ применяется крайне редко, поскольку визуализации при УЗИ вполне достаточно. Однако если ультразвуковой диагностики не хватает для однозначного вывода, то врач может направить пациентку на МРТ

Роды с рубцом на матке

Естественные влагалищные роды при рубце на матке рекомендованы в следующих случаях:

-одноплодной беременности;

-затылочном предлежании плода;

-отсутствии признаков несостоятельного послеоперационного рубца матки;

-отсутствии иных медицинских показаний к кесаревому сечению;

-наличии одного рубца матки после кесарева сечения в нижнем сегменте;

-наличии одного рубца в теле матки после удаления миоматозного узла без вскрытия

-полости матки (ложе должно быть ушито, а не коагулировано).

Если указанные условия выполняются, то женщину уже на 37–38-й неделе готовят к нормальным родам. Чтобы улучшить прогноз, могут применяться препараты для усиления плацентарного кровотока, а также спазмолитики и седативные лекарства.

Решение в пользу хирургического разрешения беременности принимается в следующих случаях:

-два и более послеоперационных рубца матки;

-разрыв матки в анамнезе;

-корпоральное кесарево сечение в анамнезе;

-реконструктивные хирургические вмешательства на матке (резекция угла матки,

-рудиментарного рога матки), миомэктомия со вскрытием полости матки, отсутствие

-данных о предыдущем хирургическом вмешательстве на матке;

-признаки несостоятельного послеоперационного рубца матки.

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от характеристик рубца, его размера, локализации и наличия осложнений. Во многих случаях, особенно при своевременной диагностике и адекватном лечении, рубец на матке не вызывает серьёзных проблем. Но важно помнить о возможных осложнениях, которые могут возникать на его фоне.

Что касается профилактики, то главное — это правильное хирургическое ушивание раны.

К другим профилактическим мерам относят:

·                      Внимательное послеродовое ведение. Своевременное выявление и лечение инфекций, заживление ран и соблюдение рекомендаций по реабилитации помогут избежать осложнений. Основные рекомендации включают регулярное посещение гинеколога для наблюдения за состоянием рубца, избегание тяжёлой физической нагрузки и соблюдение всех назначений врача, включая приём медикаментов, если они были назначены.

·                      Контроль за воспалением и инфекциями. Важно избегать инфекций, при необходимости нужно принимать антибиотики и надлежащим образом обрабатывать раны после родов и любых вмешательств. При первых признаках инфекции нужно обратиться за медицинской помощью. Уход за ранами включает регулярную обработку антисептиками и смену повязок. Женщина может проводить некоторые процедуры самостоятельно дома по указаниям врача или обращаться за помощью к медицинским работникам для осмотра и лечения раны.

·                      Регулярные консультации гинеколога. Врач сможет оценить состояние матки, провести обследования и при необходимости назначить лечение.

·                      Правильное планирование беременности. Женщины, у которых есть риск разрыва рубца на матке, должны обсудить свои планы беременности с врачом. В некоторых случаях рекомендуется планировать беременность после определённого срока или принять решение о кесаревом сечении, чтобы предотвратить родовые осложнения.

Врач-акушер-гинеколог (заведующий отделением) приемного отделения акушерских и гинекологических отделений, 1 квалификационная категория Хохлова Оксана Станиславовна, врач-интерн Соколовская Ксения Вячеславовна