Гестационный сахарный диабет (далее – ГСД) или диабет беременных – это заболевание, при котором уровень сахара в крови впервые повышается во время беременности, и приходит в норму после родов. При этом цифры сахара не соответствуют критериям «манифестного» сахарного диабета (СД).

Почему возникает ГСД?

Инсулин-гормон, вырабатываемый поджелудочной железой. Его цель – «загнать» глюкозу в клетку, чтобы дать клетке энергию, при этом сохранив нормальный уровень сахара в крови. Инсулин работает как ключ, открывающий двери. Человек поел – глюкоза всосалась в кровь – поджелудочная выделила инсулин – инсулин доставил глюкозу в клетки.

Во время беременности этот баланс нарушается. С каждым днем нарастает инсулинорезистентность – т., е. нечувствительность  клеток к инсулину. Инсулина  достаточное количество, он стучит в клетки, чтобы дать им глюкозу, но двери ему никто не открывает. Соответственно сахар в крови повышается. Главную роль в этом процессе играют так называемые контринсулярные гормоны: гормоны, вырабатываемые плацентой (плацентарный лактоген и прогестерон) и гормоны матери (кортизол, эстрогены, пролактин), концентрация которых в крови также возрастает с увеличением срока беременности.

Инсулинорезистентность усугубляется увеличением калорийности принимаемой матерью пищи, снижением физической активности, а также прибавкой веса. Фраза, что во время беременности надо есть за двоих, это не просто миф, это опасный миф.

При наследственной предрасположенности к сахарному диабету 2 типа, при наличии ожирения, секреция инсулина становится недостаточной для преодоления инсулинорезистентности, что приводит к появлению гипергликемии (повышения уровня сахара в крови).  В результате всего вышеперечисленного уровень глюкозы в крови беременных женщин увеличивается.

Высокий сахар крови во время беременности негативно сказывается как на здоровье самой женщины, так и на состоянии плода, поэтому требует своевременной диагностики, а в дальнейшем коррекции.      

        

Факторы и группы риска развития ГСД.

1. Беременность сама по себе является фактором риска развития ГСД
2. К группе риска относятся беременные: -  с избыточной массой тела или ожирением (ИМТ( индекс массы тела) выше 25 кг/м2 - риск удваивается, выше 30 - утраивается); - с многоплодной беременностью; - после ЭКО (экстракорпорального оплодотворения); - старше 30 лет; - с поликистозными яичниками; - с большой прибавкой веса в настоящую беременность; - имеющие близких родственников, больных сахарным диабетом; - с отягощённым анамнезом в предыдущие беременности - ГСД, рождение ребёнка массой свыше 4000 г, внутриутробной гибелью плода.

 

Осложнения беременности.

Если ГСД своевременно не выявлен или будущая мама не принимает никаких действий по его лечению, то значительно чаще развиваются такие осложнения беременности, как:           - многоводие (за счёт полиурии плода и раздражения плодного пузыря высокими концентрациями сахара, ведь сахар прекрасно проникает через плаценту);           - крупные размеры плода (за счёт избытка сахара у плода происходит отложение жира в области груди и живота);

- внутриутробное инфицирование плода (где много сахара, там всегда появятся бактерии);

- возникновение диабетической фетопатии;

- преэклампсия - повышение артериального давления, появление белка в моче;

- внутриутробная гибель плода.

Помимо всего вышеперечисленного в родах увеличивается частота кесарева сечения ввиду крупных размеров плода, повышается риск родового травматизма матери и ребёнка.

В послеродовом периоде высоки риски:

- гипогликемии (низкий сахар крови), а это риск поражения сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы новорожденного;

- нарушения дыхания у новорожденного. Почему? Потому что инсулин матери через плаценту не проникает, а глюкоза легко проникает. Поджелудочная железа ребёнка начинает выделять большее количество инсулина, чтобы усвоить глюкозу и нормализовать уровень сахара у плода. Отсюда крупные размеры ребёнка. А после родов уже нет столько сахара, а поджелудочная железа привыкла выделять много инсулина, вот отсюда и часто возникающие гипогликемии у новорожденного.

 

А существуют ли отдаленные последствия ГСД  для матери и ребенка?

 Конечно существуют.

У ребенка	У матери
- в возрасте 4-6 лет - избыточны вес или ожирение - в 10-11 лет - повышение АД - в подростковом возрасте  - риск развития диабета составляет 20-40%	- у 50-60% женщин, перенёсших ГСД, в течение 4-5 лет, развивается сахарный диабет 2 типа, ожирение и сердечно-сосудистые заболевания - в последующие беременности у 20-50 % женщин есть риск развития ГСД

 

Диагностика ГСД.

 

В большинстве случаев ГСД не проявляется клинической картиной, характерной для дебюта сахарного диабета, или симптомы гипергликемии могут расцениваться пациенткой как проявления беременности, например, частое мочеиспускание. Врач должен активно выявлять жалобы, связанные с гипергликемией.

1-й этап – определение глюкозы венозной плазмы натощак (после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов) при первом обращении беременной к врачу любой специальности (акушеру-гинекологу, терапевту, врачу общей практики) на сроке беременности с 6-7 до 24 недели для исключения нарушения углеводного обмена. Определение глюкозы проводится только в венозной плазме. Запрещено использование индивидуальных глюкометров для определения глюкозы крови.

2-й этап – проведение перорального глюкозотолерантного теста (далее – ПГТТ) с 75 г глюкозы. Это исследование является безопасным нагрузочным диагностическим тестом для выявления нарушения углеводного обмена во время беременности. Его проведение рекомендовано в сроке 24-28 недель беременности всем беременным женщинам без прегестационного сахарного диабета, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена в первой половине беременности.

Рекомендованный оптимальный срок для проведения ПГТТ - 24–28 недель, однако он может быть проведен вплоть до 32 недели беременности (высокий риск ГСД, размеры плода по данным УЗ-таблиц ≥75 перцентиля, УЗ-признаки диабетической фетопатии, диспропорциональных размеров плода), но не позднее. В случае выявления признаков макросомии плода по данным УЗИ (размеры плода по данным УЗ-таблиц ≥90 перцентиля) на сроке 32 недели и позднее необходимо определение глюкозы венозной плазмы натощак.

ПГТТ – безопасный нагрузочный диагностический тест.

 Во время беременности в ходе ПГТТ проводится определение глюкозы венозной плазмы: натощак, через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой.

Противопоказания к проведению ПГТТ:

• ГСД/манифестный сахарный диабет, установленный до 24 недели беременности;
• Синдром мальабсорбции (синдром резецированного желудка, бариатрические операции, демпинг-синдром);
• Рвота, тошнота;
• Острое воспалительное или инфекционное заболевание;
• Обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта;
• Строгий постельный режим в стационере в связи с акушерскими осложнениями (угроза прерывания беременности, наложение швов не шейку матки, инфузии β2 адреномиметков, профилактики дисстресс синдрома новорожденного).

 

Правила проведения перорального глюкозотолерантного теста.

1. В течение 3 дней до проведения теста следует соблюдать обычный режим питания и придерживаться для себя обычной физической нагрузки.
2. Вечером накануне проведения теста должен быть стандартный ужин. Последний прием пищи в 20.00-21.00
3. Утром необходимо быть в лаборатории к 8.00, натощак, после 8-12 часового голодания. Проводится первый забор крови натощак.
4. Затем в течение 5-10 минут нужно выпить растворенную глюкозы (75 г сухого порошка глюкозы на 250-300 мл теплой воды). Можно добавить в раствор сок половины лимона. Используется только раствор глюкозы! Нельзя заменять глюкозу другим сладким питьем или едой.
5. Повторный забор крови проводится через 1 час и через 2 часа после приема глюкозы.
6. Во время проведения теста нельзя гулять. Необходимо удобно сидеть.
7. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины, препараты железа (содержащие углеводы), глюкокортикостероиды, в-адреноблокаторы, в-адреномиметики), по возможности, следует принимать по окончании теста.

Если показатели уровня сахара в крови превысили норму натощак, через час или 2 часа, то выставляется диагноз ГСД. Далее врач порекомендует специальную диету, ведение дневника  самоконтроля уровня глюкозы натощак, через час после еды и на ночь и где будет отражена употребляемая женщиной пища. Таким образом придется не менее 5 раз в сутки проверять уровень сахара. Для этих целей вполне подойдут глюкометры. Или, на сегодняшний день, есть более современные методы контроля уровня глюкозы в крови - система непрерывного мониторирования глкозы. Это миниатюрный прибор, который устанавливается женщине. На телефон женщина устанавливает специальное приложение, позволяющее видеть показатели уровня сахара в крови. Прибор на протяжении 5 суток каждые полчаса определяет уровень сахара в крови, а женщина на своем телефоне видит кривую динамики уровня сахара. Это более точный метод оценки. В 4-й женской консультации, Городском центре «Экстрагенитальная патология и беременность», где наблюдаются беременные с ГСД, инсулинзависимым всего города Минска, на сегодняшний день, врач-эндокринолог, при наличии показаний, устанавливает данную систему.

 

Целевые значения уровня гликемии при самоконтроле при ГСД (плазма крови):

- натощак до 5.1 ммоль/л - через 1 час после еды до 6.7 ммоль/л - через 2 часа после еды до 6 ммоль/л

Если показатели уровня сахара нормализуются в течение двух недель, то беременная остается  на диете. Если сахара будут выходить за «допустимые» пределы, то будет назначен инсулин.

Внимание!

- инсулин не приносит вреда ни ребёнку, ни матери, он назначается для сохранения полноценного здоровья и матери, и малыша;

- инсулин не проникает через плаценту, а вот глюкоза, в отличие от инсулина, беспрепятственно, легко проходит от матери к ребёнку;

- привыкания к инсулину не развивается;

- после родов инсулин отменяется;

- любые сахаропонижающие таблетки во время беременности противопоказаны!

 

Таким образом основные принципы лечения ГСД:

1. Диета; 2. Физическая активность; 3. При неэффективности предыдущих 2-х пунктов - инсулинотерапия.

 

Что делать женщине после родов.

- консультация эндокринолога

- через 2 месяца после родов рекомендуется проведение ПГТТ с 75 г глюкозы

- планирование последующей беременности после консультации  эндокринолога

 

Диета. Принципы диетотерапии:

1. Акцент на употребление сложных (медленных) углеводов (до 55% от рекомендуемой суточной калорийности пищи) с низким содержанием жиров (25-30% от рекомендуемой калорийности пищи). Сложные (медленные) углеводы - содержат крахмал, клетчатку, пектин, гликоген (хлеб, бобовые, крупы, макароны, картофель, овощи, злаки, орехи, зелень). Медленно усваиваются, дают ощущение сытости (крахмал+клетчатка), регулируют работу кишечника и поддерживают микрофлору (клетчатка).
2. Низкоуглеводная диета во время беременности НЕ ПОДХОДИТ (диета с резким ограничением в рационе углеводов до 40 г, усиленное употребление белка и растительной пищи).
3. Ограничение калорийности питания (при избыточной массе тела и ожирении) не менее 1800 ккал/сут.
4. Количество жира не должно превышать 30% суточной калорийности питания, при этом употребление насыщенных жиров нужно ограничить до 10%, исключить трансжиры полностью (трансжиры - это модифицированные молекулы, появляющиеся в ненасыщенных (растительных) маслах в процессе повторной высокотемпературной обработки).
5. Суточное количество клетчатки должно быть не менее 28 г. Клетчатка (пищевые волокна) - это вид сложных углеводов растительных продуктов. Клетчатка формирует структуру овощей, а также является материалом для оболочки зерна. Пищевых волокон много в отрубях, крупах, зернах, орехах, любых овощах и фруктах. Плюсом продуктов с клетчаткой является их низкий гликемический индекс (ГИ).
6. Чтобы предотвратить появление кетоновых тел, перерыв между ужином и завтраком должен быть не более 10 часов.
7. Каждый приём пищи должен содержать медленно усваиваемые углеводы, белок, моно- и полиненасыщенные жиры, пищевые волокна. Это повышает чувствительность к инсулину, способствует меньшей прибавке в весе, снижает частоту назначаемой инсулинотерапии при ГСД.

 

Общие рекомендации:

- принимать пищу 4-5 раз в день (приём большого количества пищи за один раз провоцирует подъём сахара крови), ограничивать порции еды.

- нельзя полностью исключать из питания углеводы (крупы, хлеб, макаронные изделия, фрукты, ягоды, некоторые виды овощей, жидкие кисломолочные продукты). Предпочтение следует отдавать зерновым, овощам и разрешённым фруктам, отказываясь от сладкого, жирного, солёного.

- медленные углеводы следует употреблять с каждым основным приёмом пищи (завтрак, обед, ужин).

- полностью исключить готовые завтраки (мюсли, хлопья, фитнес-батончики, каши быстрого приготовления (3-10 минут), белковые коктейли, манную кашу, белый очищенный рис).

- продукты в отделе “ Для диабетиков“ не подходят во время беременности.

- исключить любой сахар (белый, коричневый, тростниковый, рафинад, кокосовый).

-  исключить белую муку и продукты из неё, заменить на цельнозерновую.

- исключить из рациона бананы, виноград, хурму, вишню, черешню, арбуз, дыню, заменить их не сладкими яблоками, твёрдыми грушами, киви, цитрусовыми.

- исключить из рациона фруктовые соки, свежевыжатые соки, молочные коктейли, консервированные фрукты, варенье, мед, джемы.

- крахмалосодержащих продуктов должно быть не более 100 г на один прием (рис, пшеница, кукуруза, картофель, батат, бобовые, хлеб, блины, лапша, макароны, каши, кисели).

- разрешённых фруктов 100 г (максимум 150 г) на один прием.

- все обезжиренные и низкожировые молочные и кисломолочные продукты, как правило, содержат крахмал (простой быстрый углевод), поэтому необходимо заменить их на продукты с нормальным  процентом жирности (5%-7%).

- выпечку и сладости (кондитерские изделия с трансжирами) заменить на горький шоколад (более 75% какао) 25-30 г в день.

- ограничить потребление красного мяса. - полностью исключить из рациона сосиски, сардельки, колбасы, карбонаты, ветчину

- наилучшая кулинарная обработка продуктов – приготовление на пару, варить, тушить, запекание “в рукаве”.

- необходимое количество жиров получать из правильных животных и растительных продуктов (мясомолочная продукция коров свободного выпаса, дикая рыба, яйца, сыр, творог, масло, орехи, бобовые, оливковое масло, растительные масла холодного отжима).

- жидкости рекомендуется   пить  1-1.5 литра в день.

- выбирать продукты с большим содержанием клетчатки. Клетчатка (или пищевые волокна) стимулирует работу кишечника и замедляет всасывание излишнего сахара и жира в кровь. Кроме того, продукты богатые клетчаткой , содержат большое количество витаминов и минералов.

 

Продукты с высоким содержанием клетчатки:

- Хлеб и продукты из цельнозерновой муки.

- Цельнозерновые крупы (все крупы серого и коричневого цвета – геркулес, овсяная крупа, гречка, ячневая крупа, перловка, булгур, полба, льняная каша, рис - дикий, бурый, красный, коричневый).

- Макароны из твёрдых сортов пшеницы.

- Замороженные и свежие овощи, травы, грибы, зелень.

Овощи, которые можно есть без ограничения – кабачки, цукини, огурцы, шпинат, зеленая фасоль, редис, спаржа, брокколи, цветная капуста, зелень, сельдерей, салат.

Эти продукты низкокалорийные, с небольшим содержанием углеводов. Их можно есть в основные приёмы пищи и, когда Вы испытываете чувство голода. Лучше употреблять эти продукты в сыром виде (салаты), приготовленные на пару или отварными.

Овощи, которые нужно ограничить – картофель, варёная/тушёная свекла, морковь, тыква, горошек, кукуруза.

 

О чем говорит наличие ацетона (кетоновых тел) в моче: 

1. Низкое количество углеводов в питании.

- углеводы в суточном количестве должны быть не менее 45%, они являются основным источником энергии.

- если уменьшить употребление углеводов, то, чтобы обеспечить клетку энергией, начнут распадаться жиры и появятся кетоновые тела в моче.

- в случае появления кетоновых тел в моче необходимо пересмотреть питание в сторону увеличения количества медленных углеводов.

2. Недостаточное количество выпитой жидкости (менее 1 л в сутки).
3. Длительное голодание более 10 часов.
4. Длительная физическая активность.

 

Гликемический индекс (ГИ)

      Гликемический индекс  (ГИ)- это показатель того, с какой скоростью усваиваются углеводы и способности разных продуктов питания  повышать уровень глюкозы крови.  Продукты с высоким ГИ способствуют быстрому повышению уровня глюкозы в крови. Продукты с низким ГИ усваиваются медленнее, постепенно высвобождая энергию.

-  чем меньше углеводов в продукте, тем ниже будет гликемический индекс (ГИ).                

  - высокий ГИ - выше 70 ед

                  - средний ГИ - 40-70 ед

                  - низкий ГИ - 10-40 ед

 

Как снизить гликемический индекс (ГИ)

- чем больше в пище, включающей различные продукты, содержится клетчатки, тем ниже будет суммарный ГИ.

- сырые овощи и фрукты имеют более низкий ГИ, чем термически обработанные (сырая морковь – ГИ=35, вареная – ГИ =85).

- картофельное пюре имеет более высокий ГИ, чем вареная в мундире картошка. Это связано с разной степенью “ денатурирования“ крахмала в процессе варки картофеля. Вообще, излишнее разваривание любых продуктов, содержащих крахмал (макарон, зерновых каш), повышает их ГИ.

- сочетание белков с углеводами снижает общий ГИ. С одной стороны, белки замедляют всасывание углеводов в кровь, а с другой стороны, само присутствие углеводов способствует лучшей усвояемости белков.

- чем больше измельчен продукт, тем выше его ГИ. В основном это касается зерновых. Цельная гречка и дробленая имеют разные ГИ.

- добавление очень небольшого количества жира к углеводам удлиняет время их усвоения и тем самым снижает ГИ.

- чем дольше пища пережевывается, тем медленнее усваиваются углеводы.

Группы продуктов	Рекомендуемые	Ограничить	Исключить
	Низкий ГИ/ медленно усваиваемые углеводы, медленно повышают сахар в крови	Средний ГИ/ медленно усваиваемые углеводы, не быстро повышают сахар в крови	Высокий ГИ/ быстро усваиваемые углеводы, быстро повышают сахар в крови
Фрукты и ягоды	Грейпфрут, лимон, лайм, апельсин, киви, черноплодная рябина, брусника, черника, голубика, смородина, клубника, земляника, малина, крыжовник, клюква, вишня	Абрикос, персик, слива. мандарин	Виноград, банан, хурма, инжир, черешня, арбуз, дыня. Все соки и свежевыжатые
Овощи и бобовые	Любая капуста (белокочанная, брокколи, цветная, брюссельская, листовая, кольраби), салаты, зелень, баклажаны, кабачки, перец, редька, редис, огурцы, помидоры, артишок, спаржа, лук-порей, чеснок, репчатый лук, стручковая фасоль, шпинат.	Кукуруза в початках, сырая свекла и морковь, фасоль, горох, нут, маш	Картофель, тыква, варенные свекла и морковь, консервированные кукуруза и горошек
Крупы	Ячмень, гречка	Красный рис, дикий рис, белый нешлифованный рис, перловая крупа, овсянка, киноа, булгур	Пшено, пшеничная крупа, манная крупа, кускус, белый шлифованный рис, рис для суши, хлопья, мюсли, каши быстрого приготовления
Мучные и макаронные изделия	Хлеб из проростков без муки	Макароны из твердых сортов пшеницы или  полбы, цельнозерновой хлеб или хлебцы из цельнозерновой муки	Все изделия из пшеничной муки высшего сорта, рисовой муки, рисовая и гречневая лапша, торты, пирожные, печенья, вафли, чипсы
Молочные продукты	Сметана, творог, несладкий йогурт (без добавок) с нормальным % жирности	Кефир, ряженка, простокваша, ацидофилин, цельное молоко	Обезжиренное молоко, сладкие кисломолочные продукты, сладкие йогурты и творожки, глазированные сырки
Орехи, семечки	Все орехи и семечки
Сладости	Горький шоколад более 75%, какао, кэроб, урбеч без сахара	Молочный шоколад, халва, мороженое пломбир	Сахар (любой), мед, варенье, джемы, пастила, зефир, кондитерские изделия и выпечка

                                                            

Врач-акушер-гинеколог

(заведующий консультацией) 4-й женской консультации

Шкарупа А.С.