На современном уровне развития медицинской науки не решены проблемы, возникающие при беременности, осложненной опухолевидными образованиями яичников. За последние несколько лет наблюдаются учащение случаев этой патологии. Встречаемость новообразований (НО) яичников в период беременности составляет 0,015–0,5%. Взаимное влияние гестации и неоплазий яичников следует рассматривать в нескольких аспектах: какую роль в развитии НО яичников играет высокий при беременности уровень половых гормонов, каковы особенности канцерогенеза на фоне беременности, как новообразование повлияет на рост плода, возможно ли пролонгировать беременность до срока доношенного или жизнеспособного плода и какая возможность сохранения репродуктивной функции после проведенного лечения по поводу опухолей яичников.

Большинство новообразований яичников во время беременности являются физиологическими, так называемые ретенционные яичниковые образований (фолликулярные, параовариальные, кисты желтого тела) они либо исчезают естественным образом, либо являются бессимптомными, не увеличиваются в размерах, не приводят к осложнениям течения беременности. Если опухолевое образование яичников по всем признакам доброкачественное, бессимптомное, то предпочтение отдается динамическому наблюдению и не является показанием к оперативному лечению. Остается дискутабельным вопрос доброкачественное ли данное образование яичника. Только гистологическое исследование позволяет определить тип новообразования и его характеристики, без него постановка диагноза невозможна. Все остальные признаки - косвенные и дополнительные. Эти признаки очень многочисленны, как правило, не специфичны, но именно ими приходиться руководствоваться, чтобы решить вопрос хирургического вмешательства во время беременности. Например, подтверждением кисты желтого тела во время беременности является характерная эхографическая картина с активным «коронарным» кровотоком и снижением его интенсивности по мере прогрессирования беременности, уменьшение размеров кисты во II триместре беременности.

Часто во время беременности возникают текалютеиновые кисты яичников, которые также не требуют хирургического лечения. После родоразрешения или удаления трофобласта они регрессирют в течение 2-4 месяцев.

Текалютеиновая киста яичника – ретенционное образование овариальной ткани, представленное атрезированными фолликулами со слоем текалютеиновых клеток. Появление текалютеиновой кисты, как правило, бывает сопряжено с трофобластической болезнью или медикаментозной гиперстимуляцией овуляции. Развитие текалютеиновых кист яичников чаще обусловлено воздействием высокой концентрации хорионического гонадотропина (ХГ), вызывающего гиперстимуляцию фолликулов. Реже причиной становится лютеиновая гиперреакция, связанная с повышенной чувствительностью фолликулов к ХГ. Высокий уровень ХГ встречается при многоплодной беременности, медикаментозной стимуляции овуляции, трофобластической болезни (пузырном заносе или хорионэпителиоме), поэтому у 25-60% пациенток с заболеваниями трофобласта диагностируются текалютеиновые кисты яичников. Лютеиновая гиперреакция, связанная с повышенной чувствительностью фолликулов к ХГ,как правило, генетическая предрасположенность.

Образование текалютеиновых кист яичников происходит и при нормально протекающей многоплодной беременности, гестации на фоне сахарного диабета, гипертензии, поздних токсикозов беременности, резус-конфликта. Наличие текалютеиновых кист яичников может выявляться даже у новорожденных; гигантские (до 8-12 см в диаметре) кисты могут сдавливать соседние органы, вызывая кишечную непроходимость.

Текалютеиновые кисты яичников, как правило, с симметричной двусторонней локализацией. Макроскопически текалютеиновая киста выглядит как тонкостенное многокамерное образование, заполненное светлым или бледно-желтым жидкостным содержимым.

Диагностика: при ультразвуковом исследовании органов малого таза обнаруживаются типичные для текалютеиновых кист яичников эхоскопические признаки: многокамерная структура, гомогенное содержимое без дополнительных включений, симметричность расположения, отсутствие кровотока. Наличие асцита нехарактерно для текалютеиновых кист яичников.

Возможные осложнения ретенционных яичниковых образований наблюдаются лишь в 8% случаев. Разрыв капсулы, перекрут ножки, нарушение питания кисты, некроз, кровотечение является показанием к оперативному вмешательству. В этих случаях на первый план выступает картина острого живота – внезапный болевой синдром, гипотония, тахикардия, рвота, бледность кожных покровов. Следует отметить, что во время операции очень важно избежать интраоперационного разрыва капсулы опухоли. При значительном росте кисты яичника, болевом синдроме, подозрении на злокачественность образования хирургическое лечение проводят в любом сроке беременности. По возможности плановая операция проводится в сроке не ранее 14–16 недель беременности, т.е. при сроке, когда плацента уже приобрела адекватную гормональную активность, достаточную для поддержания беременности даже в случае выполнения двусторонней аднексэктомии.

В источниках литературы также остаются дискуссионными вопросы о способности уже имеющегося рака яичника снижать темпы развития во время беременности. По мнению исследователей, благоприятное действие беременности на течение опухолевого процесса данной локализации связано с отсутствием эндокринной стимуляции вследствии снижения гормональной активности желтого тела, однако опухоли, с рецепторами к эстрогенам и прогестерону имеют интенсивный рост во время беременности из-за высоких уровней половых гормонов, продуцирующихся плацентой.

Многие авторы обращают внимание на то, что действие опухоли на плод и матку проявляется преимущественно в механическом воздействии. Так, рак яичника в большинстве случаев является причиной неправильного положения плода, преждевременных родов. При этом во время ведения беременности необходим постоянный контроль над течением онкологического процесса с помощью УЗИ и определения онкомаркеров. Стоит отметить, что своевременной диагностике, НО яичника в гестационном периоде могут мешать характерные для беременности общие с раком биохимические маркеры, такие как хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), альфафетопротеин, карциноэмбриональный антиген 125 (CA 125). В целом исследователи отмечают, что у беременных с опухолями яичников повышен риск невынашивания, фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода.

В то же время доказано, что беременность не влияет на течение пограничных опухолей яичника, В случае пограничных опухолей яичников на беременность и роды не оказывает влияния проведенное лечение в анамнезе в виде односторонней аднексэктомии, контралатеральной резекции яичника и удаления сальника. Однако данный факт подтверждается лишь в случаях I стадии развития заболевания или при наличии длительного (2–3 года) безрецидивного периода.

Патогенетически обоснованным при подозрении на пограничный характер опухоли следует считать аднексэктомию на стороне поражения, биопсию яичника контралатеральной стороны, оментэктомию, взятие смывов брюшной полости и биопсию висцеральной брюшины не менее чем в 3–4 местах, тщательную оценку состояния регионарных лимфатических узлов для исключения диссеминации.

При подозрении на злокачественную опухоль ранних стадий объем хирургического вмешательства включает одностороннее удаление придатков матки, большого сальника, аппендэктомию (только для муцинозных опухолей) и множественную биопсию брюшины. Материал должен быть направлен на срочное гистологическое исследование. Поскольку брюшина таза, в том числе Дугласова пространства, не может быть достаточно хорошо осмотрена и обследована во время беременности на поздних сроках, некоторые авторы рекомендуют в послеродовом периоде повторное хирургическое вмешательство с целью рестадирования и оценки состояния опухолевого процесса в динамике.

Рак яичников во время беременности является редким заболеванием. Поскольку большинство случаев диагностируется на ранней стадии, хирургическое лечение может быть ограничено сохранением матки и контрлатерального яичника.

Пациенткам со стадиями IA, IB, IC и IIA дополнительно проводятся лимфаденэктомия и химиотерапия на основе препаратов платины, хотя порядок лечения может обсуждаться. Химиотерапию следует начинать сразу после первичной циторедуктивной операции.

Чаще всего среди злокачественных опухолей яичника у беременных диагностируются дисгерминомы (30% от всех случаев). На гранулезоклеточные опухоли и опухоли из клеток Сертоли – Лейдига приходится до 3% всех новообразований. Неоплазии стромы полового тяжа в гестационный период нередко диагностируются на ранних стадиях и характеризуются медленным ростом и низкой степенью злокачественности.

Обнаружение во время беременности ЗНО (злокачественные новообразования) неэпителиального происхождения служит абсолютным показанием для выполнения оперативного вмешательства, являющегося первым этапом в тактике лечения. Показания к адъювантной химиотерапии такие же, как и у небеременных пациенток. Всего, согласно данным литературы, проводится 6 курсов химиотерапии.

При наличии яичникового образования на фоне беременности решение принимается индивидуально в зависимости от размеров и характера опухоли, анамнеза и срока беременности, однако существуют некоторые общие моменты ведения беременных.

Наличие яичниковых образований в I и II триместрах беременности является показанием к операции при истинных опухолях яичников или подозрении на них.

У больных раком яичников, ассоциированным с беременностью в I триместре, при плохом материнском прогнозе и в связи с ограниченным опытом ведения данной патологии следует предпочесть прерывание беременности. С другой стороны, при настоятельном желании пациентки сохранить беременность, начиная со II триместра, возможно выполнение оперативного вмешательства в объеме неоптимальной циторедукции. Оптимальный доступ в I триместре и до 20-й недели беременности – лапароскопия, с 20-й недели – лапаротомия. Яичниковые образования, обнаруженные в III триместре беременности, удаляются во время оперативного родоразрешения либо в послеродовом периоде. Вне зависимости от срока беременности показаниями к оперативному лечению являются: подозрение на пограничный или злокачественный характер опухоли, быстрый рост новообразования, наличие болевого синдрома.

Вследствие того, что для ЗНО яичников характерны агрессивное течение и скоротечное развитие до поздних стадий, роды необходимо планировать раньше 40 недель. Некоторые специалисты подчеркивают, что «правило 39 недель» для данной категории пациенток противопоказано. Оптимальным сроком родоразрешения является 37 недель гестации. Однако ухудшение состояния матери может потребовать родоразрешения и на более раннем сроке. В случаях диагностирования ЗНО после 30-й недели беременности проводится один курс химиотерапии (но не позже 35-й недели). Далее родоразрешение осуществляется в плановом порядке в 37 недель гестации. При проведении в гестационный период курсов химиотерапии необходимо соблюдать трехнедельный интервал между последним циклом приема противоопухолевых препаратов и родами, что предотвращает осложнения, связанные с угнетением системы кроветворения у матери и ребенка (кровотечения, инфекции, анемии). Если существует возможность выбора между преждевременными родами и курсами цитостатиков в III триместре, лучше предпочесть преждевременные роды и отложить курсы химиотерапии.

По нашим наблюдениям, преждевременные роды до 35-й недели являются причиной рождения недоношенных, незрелых новорожденных с высоким риском летальности, развития хронических заболеваний. Проведение химиотерапии ведет к стабилизации онкологического процесса. Появляется возможность пролонгировать беременность, что, несомненно, способствует повышению степени зрелости плода, несмотря на токсичность лекарственных средств, применяемых при химиотерапии, которые проникают через плаценту, но в большей степени удерживаются ею и во II, III триместре не обладают тератогенным эффектом.

В случаях, когда во время беременности диагностируется пограничное новообразование или ЗНО на начальной стадии, выполняются органосохраняющие операции, создающие возможность сохранения фертильности у пациенток молодого возраста.

По современным сведениям, вероятность наступления спонтанных беременностей после данных хирургических вмешательств находится в диапазоне от 30 до 60%. При невозможности беременеть естественным путем применяются вспомогательные репродуктивные технологии. Поскольку существует риск развития рака в оставшемся яичнике после его фармакологической стимуляции, от данного метода стараются отказаться. В связи с этим желательно получение яйцеклеток в естественном цикле. В настоящее время широкое применение нашли донорские яйцеклетки при сохраненной матке, а также суррогатное материнство.

Решение вопроса о тактике ведения беременности, сроке родоразрешения и противоопухолевом лечении женщин с неоплазией яичников должно приниматься только совместно с онкологом. В первую очередь учитываются особенности каждой пациентки с учетом срока беременности, стадии заболевания.

Пациенткам с новообразованиями яичников необходимо бдительно наблюдаться акушер-гинекологом, онкогинекологом совместно,  для решения вопроса ведения беременности и родоразрешения.